Riceviamo e pubblichiamo il Progetto dell’Ospedale distrettuale di Pontecorvo , a cui ha collaborato la nostra rappresentate sindacale di Frosinone dr Meri NANNUCCI
OSPEDALE DISTRETTUALE DI PONTECORVO
Progetto di Degenza Infermieristica elaborato dalla ASL di Frosinone in collaborazione con le
OOSS SIMET SMI SNAMI
con la partecipazione del Dott. Roberto Iosue per il Consiglio Regionale del Lazio
PREMESSA
La riorganizzazione della rete ospedaliera regionale del Lazio descritta nel DCA 80/10 è ispirata alla volontà di modernizzare e razionalizzare il sistema delle cure in un’ottica integrata territorio-ospedale, alla luce delle mutate situazioni sociali e del progresso scientifico e tecnologico della medicina.
In tale ottica la vecchia dicotomia cure ambulatoriali / cure ospedaliere si aggiorna con la comparsa di un nuovo soggetto, l’ospedale distrettuale, che è rivolto sia a pazienti che in dimissione ospedaliera non sono in grado di essere compiutamente rinviati al proprio domicilio, sia a pazienti che nel proprio domicilio non riescono a soddisfare tutte le loro necessità sanitarie, ma per i quali risulta eccessivo il ricorso al nosocomio tradizionale, atteso che un congruo piano assistenziale individuale può essere erogato in una struttura appositamente dedicata
Il decreto del Presidente in qualità di Commissario ad Acta n° 80/2010 riorganizzando la rete ospedaliera regionale ha disposto la riconversione dell’Ospedale “Pasquale del Prete” di Pontecorvo in Ospedale Distrettuale prevedendo, al suo interno, anche il modulo funzionale di “Degenza Infermieristica”.
Tale tipo di degenza è riservata a pazienti affetti da patologie cronico-degenerative in fase post-acuta ed in progressiva stabilizzazione o in fase di parziale riacutizzazione,caratterizzati da relativa stabilità clinica e da necessità assistenziali medio-elevate,comportanti monitoraggio permanente in regime residenziale(ad esempio modificazione della terapia, fasi di scompenso non grave, fase post-dimissione in assenza di possibilità temporanea di adeguato supporto domiciliare).
FINALITA’ DEL PROGETTO
Il Progetto, in linea con le politiche sanitarie regionali, si propone numerosi obiettivi che possono divenire strategici per:
1.Ridurre i ricoveri ospedalieri inappropriati fornendo un’alternativa di cura e assistenza per pazienti post acuti o per soggetti con patologie cronico-degenerative in fase di riacutizzazione.
2. Ridurre le giornate di degenza ospedaliera inappropriate, attraverso il monitoraggio dello stato clinico generale dei pazienti con patologie cronico-degenerative e consolidando i risultati terapeutici ottenuti nel reparto ospedaliero per acuti, prevenire le complicanze e favorire il recupero dell’autonomia, in un’ottica di rientro a domicilio o di ricorso a forme assistenziali territoriali.
3. Limitare gli ingressi a carattere definitivo in strutture residenziali, legati all’insorgenza di difficoltà familiari e sociali o alle difficoltà di gestione delle mutate condizioni fisiche e funzionali dell’anziano dopo un’evenienza acuta.
4. Favorire l’integrazione tra strutture ospedaliere e territoriali e la condivisione di risorse umane e tecnologiche.
La scelta di una Degenza infermieristica così come prevista consente:
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un migliore utilizzo del posto letto, riducendo l’indice di inappropriatezza,
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il ricorso all’istituzionalizzazione eccessiva per problematiche non sanitarie,
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una continuità assistenziale con un percorso ospedale –ospedale distrettuale –CAD – MMG- domicilio e viceversa,
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la presa in carico globale con il coinvolgimento di tutte le figure che costituiscono una rete di assistenza intorno al paziente,
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l’integrazione socio-sanitaria attraverso il piano di assistenza individuale (PAI) che riassume, valutandole, sia le esigenze cliniche che sociali.
Il PAI costituisce la formalizzazione dell’impegno assistenziale di tutti gli attori che intervengono anche durante la permanenza a domicilio.
L’ospedale distrettuale si inserisce precisamente come nuovo soggetto in grado di recuperare e riabilitare molte situazioni così da restituire il paziente al proprio naturale alveo domiciliare evitandogli situazioni che lo potrebbero portare a perdere delle chances terapeutiche e sociali.
L’ospedale distrettuale accoglie il paziente dall’ospedale o dal domicilio, analizza i bisogni, definisce i problemi, elabora il PAI, insieme con il MMG del paziente definisce il percorso, condivide la cura e svolge quel compito di “protezione” del paziente che continua al domicilio il proprio percorso terapeutico, fino a guarigione o stabilizzazione piena.
MATERIALI E METODI
La ASL di Frosinone sperimenta,come altre ASL, questo modello assistenziale, nuovo per il nostro territorio, ma già avanzato in altre Regioni; questo ci ha portato a studiare le realtà sanitarie già operanti al fine di conoscere i punti di forza e di debolezza utili per la nostra esperienza
Fase formativa
Il progetto prevede una fase di formazione di tutto il personale medico ed infermieristico che rientra nella gestione della Degenza infermieristica con una duplice finalità: aggiornamento sulla nuova modalità assistenziale, integrazione delle attività territoriali e ospedaliere nell’ottica della centralità del paziente
Per lo svolgimento della formazione in generale viene individuata SNAMID ROMA, Società Nazionale di Aggiornamento per il medico di medicina generale, come soggetto qualificato a interessarsi dell’area dell’aggiornamento scientifico e professionale, con modalità che saranno sviluppate in apposito piano formativo annuale da applicarsi sul personale interessato all’attività dell’Ospedale Distrettuale e sulle tematiche di specifica pertinenza.
Fase organizzativa
A questo proposito è stato previsto l’istituzione di un team stabile composto da coloro che hanno elaborato il progetto con questi compiti:
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formulare lo schema organizzativo gestionale relativo agli aspetti legati all’organizzazione di un nuovo modo di fare assistenza nell’area della medicina generale
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esaminare e affrontare le problematiche legate ai rapporti con le varie strutture aziendali ospedaliere e/o distrettuali
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elaborare le procedure di ammissione all’Ospedale Distrettuale
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stabilire i criteri di eleggibilità
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fornire le indicazioni e le modalità di accesso
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elaborare supporto informativo
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supervisionare la valutazione del paziente in ammissione, in concorso con gli altri attori del sistema
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Regolamentare i rapporti con i MMG sia di informazione che di accoglienza presso l’Ospedale Distrettuale
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Definizione del Piano Assistenziale Individuale (PAI);
Il team è stato concepito come organismo di squadra per la convinzione che tramite un positivo pluralismo sia possibile offrire garanzia di partecipazione, equilibrio e moderazione e valide capacità di ottenere soluzioni serie ai problemi che man mano si dovessero verificare.
Nel progetto il team si profila come la interfaccia tra l’area della medicina generale e la dirigenza aziendale, nell’ottica di un proficuo consolidamento dei reciproci rapporti; esso possiede una visione aperta e moderna della gestione del paziente nella sua interezza, sia per quanto riguarda i compiti qui statuiti inerenti le attività dell’Ospedale Distrettuale di Pontecorvo, sia quale punto di osservazione per cogliere in anticipo nuove indicazioni operative da portare all’attenzione dell’Azienda per ulteriori perfezionamenti e innovazioni.
Definizione dei criteri di accesso
I criteri di eleggibilità del paziente possono essere sanitari e sociali. I criteri sanitari consistono nella individuazione di una lista precisa, codificata e inderogabile, di patologie per cui è ammissibile il ricorso all’ospedale distrettuale, intese come condizioni sine qua non. Si deve fare riferimento a procedure già esistenti, validate e in uso comune, come i codici ICD9 o i conseguenti codici DRG. Scheda allegata 1
( elenco di patologie estrapolato dalla tabella dei DRG in vigore secondo il DM 18/12/08.)
Se il paziente corrisponde a un codice della lista, si passa alla fase due, che consiste nella valutazione dei criteri sociali, come la scala ADL, che consentono l’attribuzione di un punteggio di gravità / precedenza all’ammissione in ospedale distrettuale in caso di eccesso di domanda. Scheda allegata 2 (schema estrapolato dal documento ASP sul PTP)
Sono esclusi dal reclutamento i pazienti pediatrici, psichiatrici e neoplastici in fase terminale.
Provenienza
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In caso di provenienza ospedaliera la istanza viene effettuata dal reparto di pertinenza al modulo di degenza distrettuale con almeno 72 ore di anticipo rispetto alla presunta dimissione.
L’istanza è fatta in modalità informatica o cartacea via fax utilizzando la scheda apposita (Scheda allegata 3) . Il MMG in servizio nel modulo di degenza esamina la documentazionee propone al team , se lo ritiene utile, un sopralluogo in reparto. In caso di ammissibilità viene comunicata al reparto la disponibilità del letto al giorno di dimissione ovvero l’inserimento in lista d’attesa.
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Il medico curante effettua la richiesta sulla scheda apposita (Scheda allegata 3), inviandola in modalità telematica o via fax al modulo di degenza distrettuale, sempre definendo un anticipo di almeno 72 ore per la disamina della pratica. Il MMG effettua una valutazione similare a quella prima descritta, proponendo al team, ove ritenuto utile, un sopralluogo al domicilio del paziente e comunicando altresì l’esito di ammissione e l’eventuale tempistica, anche presunta, dell’ingresso in ospedale distrettuale.
Degenza
I posti letto di cui è prevista l’attivazione sono 15 di cui 3 preferenzialmente rivolti alla provenienza territoriale.
L’assistenza medica diurna,finalizzata all’attuazione del PAI,viene assicurata dal MMG con orario 8-20 (articolata su turni di 4-6 ore) dal lunedì al venerdì;nelle giornate del sabato,della domenica,dei festivi e prefestivi infrasettimanali l’assistenza medica viene assicurata dalle 8 alle 14.
Nelle ore non coperte dal MMG il servizio viene assicurato dalla continuità assistenziale che interverrà per prestazioni urgenti non differibili come da ACN.
I MMG che desiderino partecipare effettuano attività medica in modulo di degenza, effettuando l’apertura della cartella, prevista e integrata in forma di cartella socio sanitaria informatizzata,avranno il ricettario SSN dove apporre il timbro personale e provvederanno alla attuazione del PAI, scrivendo i normali dati (anamnesi, esame obiettivo, diario clinico, terapia, parametri, richiesta di accertamenti , consulenze specialistiche e quant’altro), rivisitando i pazienti già presenti per il controllo dello stato clinico e della progressione del PAI, avvisando il team per particolari problematiche, effettuando eventuali prestazioni improvvise d’urgenza, ivi compreso il trasferimento in nosocomio, e quant’altro di pertinenza della professione medica.
Nelle ore previste la locale postazione di Continuità Assistenziale, beneficiaria di apposita indennità stipendiale, garantisce l’effettuazione delle visite d’urgenza sui degenti in ospedale distrettuale,annotando il motivo della visita e l’eventuale terapia praticata sulla scheda sanitaria del paziente, salve le altre incombenze cui è preposta, e salvo l’utilizzo della locale struttura del 118.
Il Reparto di degenza infermieristica si avvarrà di tutte le strutture ambulatoriali specialistiche e diagnostiche presenti nell’Ospedale Distrettuale di Pontecorvo
-Assistenza infermieristica H24 7 giorni su 7
Il personale infermieristico è presente in h24, coordinato dalla caposala che svolge il suo lavoro secondo le prescrizioni per le attività sanitarie del medico in turno e in dipendenza dalla direzione distrettuale dal punto di vista gerarchico. In caso di assenza della caposala il personale infermieristico segue le direttive professionali del medico di turno. Il team sovrintende al complesso delle attività cliniche del modulo di degenza.
Dimissione
Il paziente verrà dimesso a seguito del raggiungimento degli obiettivi previsti dal PAI, e comunque non oltre 15-20 giorni di degenza, oppure trasferito ad altro ambito territoriale, compresa l’attivazione del CAD tramite il Punto Unico di Accesso(PUA), qualora questo risulti più adeguato. La dimissione sarà decisa dal MMG in servizio in quel momento che provvederà anche alla redazione di una lettera di dimissione da inviare al medico curante. Tutte le attività mediche svolte nell’ambito della degenza infermieristica sono coperte da apposita polizza assicurativa stipulata dalla ASL.
I medici titolari e sostituti che operano nella struttura in oggetto non possono acquisire scelte nell’ambito del Servizio. Nell’ambito del Servizio non si potranno eseguire tutte quelle attività non legate alla tipologia dell’offerta assistenziale del presidio e routinariamente svolte dal proprio medico di fiducia, quale ripetizione ricette, certificazioni di idoneità.
EFFICACIA ED EFFICIENZA
Un aspetto importante ed attuale, anche ai fini di una logica di economia sanitaria, di qualsivoglia trattamento operato su di un paziente, è l’identificazione di parametri concreti che ci permettano di valutare la qualità della prestazione erogata in termini di efficacia, efficienza e soddisfazione degli utenti.
Nel nostro contesto abbiamo individuato i seguenti indicatori :
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efficacia del trattamento – utilizzo di sole metodiche universalmente validate e accettate di cui è stata dimostrata l’efficacia sulla base di metodologie rigorose( scale di Barthel e Karnofsky ) ; Indicatore: miglioramento dei parametri valutati all’ingresso e alla dimissione
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appropriatezza degli interventi – adesione alle Linee Guida Ministeriali per ridurre al minimo la variabilità clinica legata alla soggettività con cui vengono frequentemente individuati o applicati criteri di scelta delle politiche assistenziali; Indicatore: Riduzione delle richieste per pazienti in condizioni cliniche diverse da quelle previste dalle Linee Guida adottate; adesione al protocollo elaborato dal gruppo di lavoro
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accettabilità – interventi efficaci in teoria e coerenti con i criteri di appropriatezza, compatibili con i principi di etica professionale e sociale; Indicatore: percentuale di accessi all’ospedale distrettuale in rapporto al numero di accessi ospedalieri Distretto D
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soddisfazione degli utenti – giudizio espresso dal paziente o (in questo caso) dai suoi familiari, sulla qualità dell’assistenza ricevuta e sui risultati che essa ha conseguito Indicatore: somministrazione di un questionario al paziente o ai suoi familiari teso a verificare la tempestività, la puntualità del servizio erogato ma soprattutto la percezione di un reale miglioramento della qualità della vita da parte del paziente stesso e del suo nucleo familiare
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accessibilità – accesso al servizio in tempi brevi, semplificazione degli aspetti burocratici: accesso diretto al reparto infermieristico con un percorso stabilito dal reparto ospedaliero che dimette il paziente nella fase di post acuzie o accesso agevolato dal territorio. Indicatore: Risposta immediata alla richiesta
RISULTATI ATTESI
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Attraverso il risparmio delle risorse derivanti dalla riduzione di inappropriatezze, sia in termini di domanda che di modalità di trattamento ospedale, degenza infermieristica PAI ci aspettiamo di poter assistere meglio i pazienti in carico. La prima ricaduta positiva sarà l’aumento del turnover di posti letto ospedaliero per tutte le problematiche sociale.
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Il parametro della degenza ospedaliera per problematiche non sanitarie sarà il criterio principale per la valutazione dell’efficacia della procedura
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Il ricovero per patologie croniche con riacutizzazioni che hanno il criterio di eleggibilità per l’Ospedale distrettuale o domicilio assistito in accordo con il MMG. La grande maggioranza dei ricoveri presso i Reparti di Medicina Interna sono di tale natura, riveste quindi fondamentale importanza riuscire a deviare questi pazienti verso la Degenza infermieristica
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Migliorare la qualità della vita di questi pazienti e del nucleo familiare in cui sono inseriti. In maniera accessoria può migliorare la qualità della vita del nucleo familiare e la facilità di accesso al percorso gestionale organizzativo rispetto alla richiesta di intervento; la possibilità di poter utilizzare percorsi facilitati in caso di piccoli inconvenienti, la disponibilità, anche solo telefonica , di personale formato ed in grado di rispondere ai loro quesiti.
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L’incremento dei trattamenti presso l’Ospedale Distrettuale potrebbe indurre una diminuzione del numero dei casi di riospedalizzare del paziente a seguito di interventi mirati ( controllo di terapia in atto, modifica dei parametri ematici, necessità di riequilibrio elettrolitico ecc)
Costi
Il Coordinamento delle attività integrate con il resto della Struttura sarà affidato ad un Dirigente ASL Responsabile di Presidio nominato dalla Direzione Generale.
Il coordinamento delle attività dei MMG è affidato al team organizzativo che ha elaborato il Progetto che sarà garante del buon funzionamento della sperimentazionein relazione agli indicatori sopra espressi.
Il MMG in servizio presso la degenza infermieristica ha un compenso orario, anche in considerazione di altre esperienze regionali similari (ambulatorio blu per l’influenza e progetto MED per il percorso veloce dei codici bianchi e verdi) di euro 37,46 .
Il team riceve un’indennità di coordinamento pari all’impegno di 18 ore settimana complessivamente.
Il medico della continuità assistenziale in servizio nella locale postazione ha un compensoforfettario di euro 100,00 al mesein relazione all’aggiuntivo impegno della redazione della scheda sanitaria del paziente in luogo di degenza. La spesa complessiva è pari Euro 176.742 dettagliata nello schema allegato.
Il reclutamento dei MMG disponibili a partecipare a questo Progetto avverrà mediante avviso interno alle OO.SS. promotrici del Progetto e anche mediante avviso pubblico pubblicato sul sito aziendale.
Frosinone,
SIMET SMI SNAMI FIMMG
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ASL FROSINONE
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